lunes, 23 de mayo de 2011

Mesa redonda: “Leucemia”

Mesa redonda: “Leucemia”

Darío Obstfeld

17 de Abril de 2009


Por “leucemia” se entiende a una patología proliferativa generalizada que abarca un grupo de enfermedades malignas de la médula ósea que se manifiestan por un aumento incontrolado de leucocitos . Dichos leucocitos pueden o no pasar a circulación.

Las leucemias pueden ser mieloides o linfoides, según la población leucocitaria que afecten y a su vez agudas o crónicas dependiendo de la evolución del cuadro clínico. A su vez estas últimas tendrán diferencias morfológicas entre sí.

La principal característica de las leucemias agudas es la detención en la maduración de las células de línea mieloide (LMA) o linfoide (LLA) con blastosis en médula ósea. En la medida que todavía existe linfopoyesis normal residual, puede verse en sangre periférica la existencia de formas inmaduras conjuntamente con formas maduras. En las leucemias crónicas, en cambio, no existen formas inmaduras, manifestándose en la sangre sólo células maduras. En este caso el curso clínico suele presentar una sintomatología mucho menos manifiesta que en las agudas.

En estadíos avanzados de la enfermedad puede haber pancitopenia debido a la infiltración medular por parte de las células leucémicas que reemplazan a las series normales, impidiendo la hematopoyesis y la producción de polimorfonucleares y plaquetas.

Dado que el objeto de la investigación es acerca de las leucemia linfoide aguda repitamos entonces brevemente las características específicas del tipo de leucemia: Se trata de una patología proliferativa generalizada caracterizada por la aparición en médula ósea y en sangre periférica de linfocitos inmaduros, llamados “blastos”, que invaden el torrente circulatorio y, secundariamente, infiltran otros tejidos pudiendo llevar al sujeto a la muerte.

Chiozza y colaboradores (1985) plantean que el esquema de investigación de la fantasía específica de esta enfermedad se sustentó en la estratificación de tres tipos de fantasías.

En primer lugar estaría la fantasía específica de la leucemia linfoblástica. Los autores vinculan dicha fantasía a conflictos de identidad e intimidad primitivas. Consideran que dichas fantasías son propiamente linfocitarias y tímicas.

Con un mayor grado de generalidad estarían las fantasías específicas correspondientes a todas las leucemias. Dichas fantasías corresponderían a los trastornos de la inmunidad y de la lucha contra los agentes patógenos que invaden al organismo.

El tercer lugar, lo ocuparían las fantasías cancerosas debido a que las leucemias se inscriben dentro de este tipo particular de patologías.

Vayamos entonces de lo general a lo particular:

A)
Chiozza y colaboradores (1985a) han resumido en 3 puntos principales lo que, a partir de la teoría psicoanalítica Chiozza (Chiozza, 1984b [1967-1970]; Chiozza y colab., 1981c) ha postulado como las condiciones necesarias para enfermar de cáncer. Reproduciremos entonces textualmente esos puntos:

“1. Una fijación al período individual que corresponde al desarrollo embrionario. Este núcleo narcisista inconciente, precozmente disociado, permanece como un deseo insatisfecho que no se integra con el desarrollo que emprende el yo cohe¬rente. Denominamos yo coherente al núcleo yoico que predomina en una persona individual, núcleo que integra siempre, dentro de sí, al estadio más alto que ha al¬canzado la evolución libidinosa. (…)

2. Una frustración actual en aquellos estadios posteriores de la evolución libidinosa que constituyen, para un determinado sujeto, sus modos predominantes de satisfacción. A partir de esta frustración se condiciona una regresión que incrementa la energía pulsional contenida en la fijación nar¬cisista embrionaria, “reactivando” las fantasías que ese grupo contiene.

3. La imposibilidad de descargar la excitación generada en la fijación embrionaria, a través de cualquiera de los estadios posteriores de la evolución libidinosa individual. Esta última condición se realiza, predominantemente, (…)mediante un fracaso en la descarga de la excitación incestuosa, porque la fijación incestuosa, provocada por una relación consan¬guínea, constituye, en la progresión libidinosa, el estadio que sigue a la fijación narcisista embrionaria.” (Chiozza y col, 1985ª, pag 80-81)

En el caso de la leucemia, el cáncer implica una particular alteración de la tolerancia adecuada que mantiene el equilibrio inmunitario. Dicho aumento de la tolerancia inmunitaria permitiría sostener desviaciones o mutaciones celulares cancerosas que en situaciones saludables el mismo sistema hubiera inhibido.


B)
En un grado mayor de especificidad estarían luego las fantasías correspondientes a los trastornos de la inmunidad y de la lucha contra los agentes patógenos que invaden al organismo.

A los fines de comprender el sentido del sistema inmune y la función linfocitaria, los autores de la investigación plantearon que el sistema inmune vigila la “identidad” del cuerpo a partir del reconocimiento del tipo de moléculas que actúan en el organismo diferenciándolas en propias y no propias y atacando a las segundas.

Este proceso se lleva a cabo a partir del reconocimiento de los determinantes antigénicos o epitopes de los antígenos que los macrófagos, luego de fagocitar y procesar, presentan a los linfocitos. Estos, por un lado generan entonces, los anticuerpos específicos para ese determinante antigénico y por el otro se estimula la replicación linfoidea con la finalidad de incrementar el número de linfocitos productores de anticuerpos y generar linfocitos que guardarán la memoria antigénica del epitope reconocido.

Jerne planteó en el año 1975 que las moléculas, en el organismo, son reconocidas porque “su estructura constitutiva coincide con la información que se halla contendida en la pluripotencialidad de los genes y ha sido “reprimida” o sojuzgada durante el desarrollo unilateral de determinados clones que constituyen la identidad génica del individuo” (Chiozza y col, 1985a, Pág. .61). La similitud entre este concepto y el de “lo siniestro” planteado por Freud dio lugar a los autores de la investigación a pensar que este fenómeno trasciende los limites de la psicopatología y se puede manifestar en personas que, como plantean, gozan de una cierta permeabilidad frente a lo inconciente que les permite trascender en el fenómeno artístico como aquel modo de presentar lo familiar en modos y maneras que posee la cualidad de conmovernos.

Chiozza y colaboradores (1985a) sostienen que, “a partir del hecho que la función primordial del sistema inmune reside en el reconocimiento de lo propio y lo ajeno y la conservación mnémica de una determinada configuración antigénica, se presta (..) para arrogarse la representación completa de la identidad”( Pág. 78). Dicha identidad, dicen, es el “proceso psicofísico por el cual un sujeto se ‘reconoce’ a sí mismo como diferente entre sus similares”(Pág. 78).

Para el psicoanálisis, la identidad primaria se constituye a partir de las identificaciones primarias que se da con ambos padres de la prehistoria personal y, tal como lo plantea Freud (1923b) es directa, inmediata y previa a cualquier investidura de objeto.

Las identificaciones secundarias, tema que no atañe específicamente en esta investigación, se sustentan, luego en investiduras de objeto que se llevan a cabo posteriormente cuyo desenlace se consolida en una identificación secundaria que refuerza y modifica a la anterior.

Además, los linfocitos se diferencian en progenies, o generaciones, cada una de las cuales constituye un clon, o familia. Dicha progenie tendrá la facultad de reconocer particular y específicamente a un antígeno.

Por otro lado, a partir del hecho que “durante la vida embrionario-fetal coexisten distintos clones sin ningún género de incompatibilidad”, y luego “una determinada selección clonal resulta la que configura la identidad del individuo, mientras que las demás son reprimidas”, se ha planteado que el sistema linfocitario es “especialmente adecuado para arrogarse la representación simbólica de los procesos por los cuales se establece la identidad más precoz, precisamente aquella que se logra mediante la identificación primaria y se relaciona más íntimamente con un tipo de identidad “familiar” asociada a la idea de ancestro y de clan.”(Pág. 79)

C)
Finalmente y llegando al primer nivel de especificidad de esta fantasía específica se ha planteado que “si el sistema linfocitario normal actúa en salvaguarda de la identidad de un individuo, su proliferación atípica podría representar una defensa exagerada frente a una vivencia de pérdida. Es posible suponer que el nódulo central de la fantasía inconciente leucémica linfoidea encierre un temor insoportable a perder la identidad establecida mediante la identificación primaria” (Chiozza y col, 1985a, pág 82)

Por otro lado el peligro al que expone la disminución plaquetaria y del número de neutrófilos (hemorragias e infecciones que pueden llevar a la muerte) ha sido interpretado como la representación de la fantasía de desangrarse y contaminarse en una especie de “simbiosis” destructiva, “simbiosis” que es vivenciada como una forma de “fidelidad” a la antigua identidad que se está a punto de perder.

En el caso “Sonia” (Chiozza y col, 1985ª), los autores de la investigación, ejemplifican esta última vicisitud mostrando cómo el clon linfoblástico en la leucemia simboliza el proceso conflictivo por al cual la paciente no podía ni tolerar una identidad nueva ni regresar a una identidad ya perdida. De ese modo, el linfoblasto que no logra madurar expresaría la tolerancia a un proceso proliferativo que representa, como todo cáncer, “el triunfo de una progenie ‘primitiva’, que satisface, de forma extrema, su propio ‘narcisismo’” (Pág 83).

Hasta aquí una breve síntesis.

Profundicemos entonces en algunas consideraciones que me ha suscitado la investigación.

¿Qué significa “temor a perder la identidad primaria”?¿Es posible perder la identidad primaria? Y si no fuera posible, ¿por qué se teme perder? O el temor a perder la identidad primaria es una resignificación secundaria de alguna otra fantasía? ¿Qué significa “dejar de ser quien soy”?

Chiozza y col, sostienen que “Cuando queremos comprender, dentro de la teoría psicoanalítica, cómo se constituyen la noción de identidad y el sentimiento de autoestima (como autoconsideración en su doble sentido, positivo y negativo), nos damos cuenta de que la existencia de un esquema corporal es una condición previa fundamental.”(pág 78).

Nuestra percepción de nosotros mismos, nuestro “esquema corporal” es, al decir de Chiozza (1995L) un “mapa” que “grafica” la frontera entra la percepción de la imagen de nosotros mismos y una “imagen del mundo”. El “mapa” de dicha frontera, cuyo mapa es lo que denominamos “esquema corporal”; es el “lugar” de encuentro entre percepción y sensación. La percepción construye la representación del mundo, y la sensación la autorepresentación. Pero “ambas son posibles justamente gracias a esa interfase funcionante que constituye los límites sin los cuales ningún mapa es posible.” (Pág. 192)

La suma del esquema corporal (mapa superficial) mas la identidad permanente (invariancia temporal) será lo que el yo percibe como “sí mismo”, la “autopercepción del yo”, que implica transformar al yo en un objeto para la conciencia y alcanza “el fenómeno de autorreferencia que se denomina autoestima”( (Chiozza, L, (2005c [2003]) pág. 165). El autor plantea, así que “aunque no podemos vernos “con los ojos del otro”, (…) al menos podemos vernos “desde su punto de vista”, como lo hacemos frente al espejo, en el cual no sólo percibimos una forma concreta, sino que también valoramos cualidades estéticas o éticas.”(ibid.)

En este sentido entonces el temor a “perder la identidad primaria” que podría vivenciarse como un estado de “despersonalización” que también se ha descrito como “vivencia de la disolución del yo” o “vivencia de la destrucción de la personalidad”, que el sujeto lo puede experimentar como dejar de ser él mismo.

Tal vez algunas expresiones como «me encuentro raro, como si me hubieran cambiado»; «no comprendo lo que me pasa, todo me parece extraño, como irreal»; «me miro en el espejo y aunque soy yo, me parece la cara de un desconocido»; «ando por la calle y las personas me parecen todas como si estuviesen muertas»; «es como si estuviese vivo y todo lo hiciese automáticamente»; «oigo lo que me dicen y lo entiendo, pero lo siento todo como lejano» dan una idea mas clara de la vivencia con las que se puede presentar este sentimiento. (http://es.mimi.hu/medicina/despersonalizacion.html)

De modo que parecería configurarse como un estado de confusión, de desorientación, respecto de aquello que pensamos de las cosas que nos rodean y que nos con-figura en su trato con ellas; del “mundo” y por lo tanto de mi-yo en vinculación con él (situación que parecería tener, justamente el carácter de “siniestro”).

Tengamos en cuenta que durante el desarrollo embrionario-fetal el yo utiliza al ello como modelo primario de identificación. Ello que representará durante ese período a los protopadres heredados con quien mantiene entonces una relación libidinosa narcisista-hermafrodita “incestuosa” e ideal. Durante la vida postnatal, dicha representación la ocuparán los pares de la historia postnatal. (Chiozza 1985)

Para Freud (1914c) la autoestima, o el sentimiento de sí depende, de manera particularmente estrecha, de la libido narcisista. “Así, no-ser-amado deprime el sentimiento de sí, mientras que el-ser-amado lo realza (Freud, 1914c cit por Chiozza y col. (1993f [1992]) Pág. 115).

Al respecto Chiozza (2005) expresa “La persona para quien hemos dicho que en cierto sentido vivimos es alguien que también nos define. En la medida en que sentimos nuestro vínculo con ella como una pertenencia, define, en una parte importante por lo menos, nuestra identidad, dado que identidad y pertenencia vienen a ser como dos caras de una misma moneda. (…) …sin ese objeto para el cual vivimos y que al mismo tiempo define lo que somos, nos sentimos vivos sin ser alguien. (…) Ese alguien particular frente a cuyo abandono, distanciamiento, desatención, desconsideración o falta de reconocimiento nos sentimos desolados, ese alguien que nos ha “retirado la mirada”, representante inconciente de la madre-umbilical remota. (..) Mi persona (o personaje) principal es, entonces, con el objeto para el cual vivo y es fundamentalmente para él, de quien tengo una imago que corresponde a la persona de él, con la cual me relaciono, a la persona de él que es conmigo. Busco, frente a su persona y de su persona, un reconocimiento de mi persona que sólo la suya puede dar. Se trata en el fondo de una búsqueda que desea reencontrar la satisfacción de aquella necesidad vital, íntimamente ligada a la autoestima, que se gestó en el intercambio de miradas de reconocimiento en el regazo materno.” (Chiozza 2005a, Pág. 219)

Por lo tanto si una parte primaria en la constitución del yo está referido al narcisismo primario, que se constituye a partir del amor del ello por el yo, el “yo leucémico”, temeroso de perder dicha identidad, reaccionaría “como si” fuera a perder el amor del objeto que lo define e identifica. Ese objeto que en su vínculo con él lo hace ser quien es. Representaría así al temor a “ser nadie” para ese “alguien” a través de cuya identificación permitía la descarga de fantasías referidas a una unión narcisista e incestuosa.


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